Affenpocken: Symptome, Verlauf, Impfung und Aufklärung in Risikogruppen

Interview mit dem Dermatologen und Tropenmediziner Dr. Marcellus Fischer

Was Hautärztinnen und Hautärzte zum Thema Affenpocken-Infektion wissen sollten, erläutert Oberstarzt Dr. med. Marcellus Fischer, Chefarzt der Abteilung für Dermatologie und Venerologie am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg in diesem Interview. Nach Berichten im Mai 2022 über Erkrankungsfälle durch das Affenpocken-Virus in Großbritannien, Spanien, Portugal, Frankreich und Italien, ebenso in Nordamerika, Lateinamerika und Australien ist die Zahl von Infektionen mit Affenpocken mittlerweile in Europa und Nordamerika gestiegen. Auch in Deutschland sind vermehrt Infektionsfälle nachgewiesen worden: Bislang sind 2300 Affenpocken-Fälle registriert. (Stand: 22.07.2022, Quelle: Robert Koch-Institut). Die WHO bewertet den Ausbruch mittlerweile als „Notlage von internationaler Tragweite“ und bestätigt derzeit mehr als 16.000 Affenpockenfälle in 75 Ländern.) 
 

Frage: In welchen Regionen der Welt kommen Affenpocken vor und als wie verbreitet werden sie eingestuft?
Dr. med. Marcellus Fischer: Affenpocken sind in Zentral- und Westafrika endemisch. Reservoire für diese Zoonose sind entgegen der Namensgebung jedoch überwiegend Nagetiere. Wie der Affe stellt auch der Mensch einen Fehlwirt dar, der sich in den Endemiegebiete über Tierkontakte, auf Tiermärkten und durch die Zubereitung von kontaminiertem Fleisch infiziert. Nach Europa importierte Infektionen sind selten. Seit Mai 2022 werden Infektionen mit täglich moderat steigenden Fallzahlen in Westeuropa und in Nordamerika ohne vorausgegangen Reiseanamnese in ein afrikanisches Endemiegebiet registriert. Dies stellt ein Novum dar. Mit Stand 22.07.2022 wurden in Deutschland 2300 Affenpockenfälle aus allen 16 Bundesländern registriert. Viele Übertragungen stehen offenbar in Zusammenhang mit sexuellen Aktivitäten von Männern, die Sex mit Männern haben. Ein Hotspot mit steigenden Infektionszahlen ist derzeit in Deutschland die Stadt Berlin mit 1140 gemeldeten Erkrankungen (Stand 19.07.2022).

Frage: Was sollten Hautärztinnen und Hautärzte, die nicht über tropenmedizinische Kenntnisse verfügen, über Ansteckung, typische Symptome und die Verlaufsformen wissen?
Dr. med. Marcellus Fischer: Affenpocken werden ausgelöst durch das Affenpockenvirus Orthopoxvirus simiae aus der Gattung Orthopoxvirus. Das Virus ist verwandt mit den klassischen humanen Pockenviren (Variola, Smallpox). 
Die Ansteckung erfolgt über Körperflüssigkeiten oder den direkten Kontakt mit Hauteffloreszenzen, in denen eine besonders hohe Viruskonzentration vermutet wird.  Eintrittspforten sind häufig kleinste Hautverletzungen.  Orale und genitoanale Schleimhautkontakte begünstigen die Übertragung. 
Nach einer variablen Infektionszeit von 5 bis 21 Tagen sind erste Krankheitssymptome Fieber, Myalgien und geschwollene Lymphknoten. Einige Tage später entwickeln sich teils sehr schmerzhafte Hauteffloreszenzen, die das typische Krankheitsbild einer Pockenerkrankung aufweisen. Diese entwickeln sich morphologisch simultan von der Macula über die Papel, Papulovesikel bis zur Papulopustel. Sie können bis zu 4 Wochen persistieren, im Anschluss verkrusten, und heilen schließlich – teilweise unter Narbenbildung – ab. Prädilektionsstellen sind das Gesicht, die Handflächen und Fußsohlen. Bei den aktuell gemeldeten Fällen wurde auch ein Beginn bzw. die Beschränkung der Effloreszenzen im Urogenital- und Analbereich berichtet. Differenzialdiagnostisch sollte eine Lues im Stadium II ausgeschlossen werden. Im Gegensatz zu den seit 1980 ausgerotteten Menschenpocken  (Variola vera) verlaufen Affenpocken in der Regel deutlich milder. Die meisten Patienten erholen sich innerhalb von mehreren Wochen. Insgesamt wird die Prognose daher als günstig bewertet.
 
Dennoch können Komplikationen auftreten, zu denen u.a. bakterielle Superinfektionen, Keratokonjunktivitiden bis zum Sehverlust, Enzephalitiden und Pneumonien zählen. In Endemiegebieten werden schwere Verläufe bei immungeschwächten Patienten bei gleichzeitig bestehender HIV-Infektion vermehrt beobachtet. In Zentral- und Westafrika haben in den letzten Jahren nach Angaben der WHO etwa 3 - 6 % der gemeldeten Fälle zum Tod geführt.
Für uns Dermatologen sind Pockenerkrankungen von ihrem klinischen Erscheinungsbild zumindest keine völlig Unbekannte. Wir sind aufgrund unserer infektiologischen Ausbildung zumindest mit der für Pockenerkrankungen charakteristischen Einzeleffloreszenz vertraut, die wir bei Schafspocken oder beim sog. Melkerknoten (syn. Ekthyma contagiosum, Morbus Orf) vorfinden. Diese Zoonosen werden durch Parapoxviren hervorgerufen.

Frage: Was empfehlen Sie Kolleginnen und Kollegen in Bezug auf die Behandlung Erkrankter? Gibt es antivirale Medikamente?
Dr. med. Marcellus Fischer: Die Krankheit ist selbstlimitierend, die meisten Betroffenen erholen sich innerhalb von mehreren Wochen. Die Therapie ist in erster Linie symptomatisch. Hier gilt es besonders bakterielle Superinfektionen zu vermeiden. 
Bei schwer verlaufenden Erkrankungen wird eine systemische Therapie mit dem Virostatikum Tecovirimat empfohlen. Dieses wurde in den USA als Therapieoption nach einem möglichen Einsatz von Pockenviren als biologische Waffe entwickelt. Es eignet sich auch zur Behandlung anderer Orthopockenvirus-Infektionen. Nach einer Zulassung in den USA 2018 wurde es auch im Januar 2022 in der EU zugelassen. Der ständige Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger (STAKOB) unterstützt auf Anfrage beratend beim klinischen Management von schweren Verlaufsformen von Affenpocken und gibt Empfehlungen bei der Auswahl einer geeigneten Therapie.

Frage: Für die Pockenimpfung gab es bis 1976 in der Bundesrepublik und bis 1982 in der DDR eine Impfpflicht. 1979 erklärte die WHO die Pocken für ausgerottet. Welche Erkenntnisse gibt es darüber, ob Menschen, die gegen Pocken geimpft worden sind, auch einen Schutz gegen Affenpocken haben?
Dr. med. Marcellus Fischer: Die fast 50 Jahre und länger zurückliegenden Pockenimpfungen führen durchaus noch zu einem gewissen Schutz gegenüber Affenpocken bei den damals Geimpften, die inzwischen zur älteren Bevölkerung zählen. Auch wenn die Wirkung der Pockenimpfung nach Jahrzehnten nachlässt, schätzt man, dass eine vorausgegangene Pockenimpfung im Rahmen einer Kreuzimmunität einen Schutz von 85 % gegenüber Affenpocken vermittelt und so vor schweren Krankheitsverläufen schützen kann. Für das aktuelle Ausbruchsgeschehen sind diese lange zurückliegenden Impfungen jedoch von untergeordneter Relevanz. 
Von weitaus größerer Bedeutung ist hier, dass in der EU seit 2013 ein regulärer Pocken-Impfstoff (Imvanex) zugelassen ist, dessen Einsatz von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut sowohl als Postexpositionsprophylaxe als auch als Indikationsimpfung für bestimmte Bevölkerungsgruppen empfohlen wird.
 
Als Postexpositionsprophylaxe ist diese Impfung für asymptomatischen Personen über 18 Jahre indiziert, die enge Körper- oder Intimkontakte mit nachweislich an Affenpocken Erkrankten oder auch längere Haushaltskontakte mit diesen hatten.  Weiterhin wird die Impfung postexpositionell für medizinisches Personal empfohlen, das ohne ausreichende Schutzmaßnahmen Kontakt zu Erkrankten, deren Körperflüssigkeiten oder potentiell infektiösen persönlichen Gegenständen wie z.B. kontaminierte Bettwäsche hatte. Gleiches gilt für Laborpersonal mit akzidentell ungeschütztem Kontakt zu Laborproben.

Als Indikationsimpfung wird die Pockenimpfung präventiv für Personen mit einem erhöhten Expositionsrisiko empfohlen. Im jetzigen Ausbruchsgeschehen sind dies Männer ≥18 Jahre, die Sex mit Männern haben (MSM) und dabei häufig die Partner wechseln sowie medizinisches Personal in Speziallaboratorien, das gezielte Tätigkeiten mit infektiösen Laborproben, die Orthopockenmaterial enthalten, ausübt und nach individueller Risikobewertung durch den sicherheitsbeauftragten Hygieniker als infektionsgefährdet eingestuft wird.
Die Grundimmunisierung für Personen ≥ 18 Jahre, die in der Vergangenheit keine Pockenimpfung erhalten haben, erfolgt mit 2 Impfstoffdosen Imvanex (MVA-BN) im Abstand von mindestens 28 Tagen (1 Impfstoffdosis je 0,5ml). Bei Personen, die in der Vergangenheit gegen Pocken geimpft worden sind, reicht eine 1-malige Impfstoffgabe aus. Die Impfung erfolgt subkutan (siehe Empfehlungen des RKI/ STIKO).
Von besonderer Bedeutung ist, dass die Impfung bei entsprechend gefährdeten Personen mit Immundefizienz nach Einzelfallbewertung durchgeführt werden kann. Umfassende Informationen, darunter die Impfempfehlung der STIKO zur Impfung gegen Affenpocken, sind unter www.rki.de/affenpocken-impfung zu finden.

Frage: Wie schätzen Sie die aktuelle Lage ein?
Dr. med. Marcellus Fischer: Erstmals wurden in Deutschland Erkrankungsfälle mit Affenpocken ohne vorausgegangene Reisen in ein afrikanisches Endemiegebiet im Mai identifiziert. Inzwischen verdichten sich die Erkenntnisse, dass die Übertragungen offenbar im Rahmen von sexuellen Aktivitäten, hier aktuell insbesondere bei Männern, die sexuelle Kontakte mit anderen Männern hatten, erfolgen und fast analog zur Verbreitung der Syphilis in bestimmten großstädtischen Regionen gehäuft auftreten. Berlin ist derzeit besonders betroffen. Für die Übertragung des Erregers ist ein enger Kontakt erforderlich.
 
Unter diesen Voraussetzungen müsste es mittelfristig möglich sein, diesen Ausbruch durch gezielte Aufklärung in den identifizierten Risikogruppen über das Krankheitsbild und die möglichen Schutzmaßnahmen zu begrenzen. Vorerst müssen wir jedoch aufgrund der derzeitigen Dynamik mit steigenden Fallzahlen in den nächsten Wochen und Monaten rechnen. Eine Gefährdung für die Gesundheit der breiten Bevölkerung in Deutschland schätzt das RKI nach derzeitigen Erkenntnissen als gering ein.

Vielen Dank für das Gespräch!

Erstellt am
27.07.2022